Substitution - Ausweg aus der Heroinsucht oder die Kapitulation vor der Sucht?

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Heroinsucht
2.1 Was ist Heroin?
2.2 Wirkung des Heroins
2.3 Zusammenhang mit Applikationsmethoden
2.4 Was ist Sucht bzw. Drogenabhängigkeit?
2.5 Wege aus der Heroinsucht
2.5.1 Hochschwellige Angebote
2.5.2 Niedrigschwellige Angebote

3. Substitution
3.1 Substitutionsmittel
3.1.1 Was ist Methadon ?
3.1.2 Wirkung des Methadons
3.2 Substitution mit Subutex®
3.3 Substitution mit LAAM
3.4 Nebenwirkungen der Substitutionsmittel
3.5 Zielsetzungen der Substitutionstherapie
3.5.1 Überblick auf die Ersatzdrogenprogramme
3.6 Rechtliche Bestimmungen und Vorgaben zur Substitution
3.6.1 AUB (Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden) Richtlinien
3.6.2 BtMG und BtMVV

4. Ärztliche Methadonvergabe
4.1 Vorraussetzungen und Indikationskriterien
4.2 Beginn der Substitution
4.3 Methadon-Vergabe
4.3.1 Vergabepraxis
4.3.2 Take- Home Vergabe
4.3.3 Kontrollen und Bedingungen während der Substitution
4.4 Verlauf der Substitutionsbehandlung / Aufgaben der psychosozialen Begleitung
4.4.1 Phasen der Substitution

5. Kontroverse Sichtweisen der Substitution (Pro- + Contraargumentation)
5.1 Medizinische Aspekte
5.2 Psychosoziale Aspekte
5.3 Gesellschaftliche Aspekte der Substitutionsbehandlung

6. Schlusswort

Literaturverzeichnis

Anhang

1. Einleitung

Abhängigkeit wird in unserer Gesellschaft unterschiedlich bewertet. Während die Abhängigkeit von legalen Drogen, insbesondere von Alkohol und Nikotin, in erstaunlichem Maße toleriert wird, werden die Konsumenten illegaler Drogen an den Rand unserer Gesellschaft gedrängt. Insbesondere Heroinabhängige scheinen offenbar häufig der Stigmatisierung ausgesetzt zu sein. Ein Grund hierfür scheint der intravenöse Konsum der Droge zu sein. Die Bedrohung durch HIV und Hepatitiserkrankungen stellt die größte Gefahr des Heroinkonsums dar. Die Illegalität des Heroins scheint zur sozialen Verelendung der Konsumenten zu führen. Beschaffungskriminalität und Prostitution sind in der Drogenszene gang und gebe. Neben den abstinenzgerichteten Behandlungsmöglichkeiten hat sich im Laufe der Jahre eine weitere Behandlungsform der Heroinsucht – die Substitution – entwickelt.

Im Laufe dieser Arbeit soll Grundlegendes über die Droge Heroin und die durch sie entstehende Abhängigkeit vermittelt werden. Die Substitution wird als ein Teil des Behandlungsangebotes Heroinabhängiger vorgestellt. Im Vordergrund dieser Arbeit steht die Substitution mit Methadon, andere Substitutionsmittel sollen jedoch nicht ausgelassen werden. Die Arbeit soll einen Einblick in die Komplexität und Vielschichtigkeit des Themas verschaffen. Rahmenbedingungen der Substitution sowie ihre Durchführung werden hinsichtlich der Frage, ob die Substitution einen Ausweg aus der Heroinsucht darstellt, durchleuchtet. Letztendlich soll die Arbeit einen Überblick über das Thema Substitution liefern und eine Meinungsbildung ermöglichen bzw. zur Meinungsbildung anregen.

Die vorliegende Arbeit stellt das Resultat meines dreiwöchigen Praktikums in einer Substitutionsstelle in Fulda dar. Während dieser Zeit nahm ich immer öfter die Resignation der Mitarbeiter dort wahr. Nur ein minimaler Teil glaubte an das Therapiekonzept der Substitutionsbehandlung. Ständige Rückfälle der Patienten und Betrügereien im Umgang mit dem Substitutionsmittel machen es den Mitarbeitern schwer an die Funktionalität der Behandlung zu glauben. Basierend auf diesem Hintergrund wird die Substitution in dieser Arbeit betrachtet und überprüft.

Während des Praktikums hatte ich die Möglichkeit Heroinabhängige kennenzulernen und meine Einstellung ihnen gegenüber zu überprüfen. Was mich zu der Auffassung brachte, dass man in der Diskussion über Behandlungsmöglichkeiten der Heroinsucht nie die Situation der Abhängigen aus den Augen verlieren soll. Im Anhang dieser Arbeit möchte ich das Profil einer Abhängigen, die ich während des Praktikums befragte, vorstellen. Ihre Geschichte begleitete mich während dieser Arbeit. Ich höre immer wieder ihre Stimme und kann bis heute nicht komplett begreifen, dass ein Mensch solch eine Innere (Überlebens-) Kraft besitzen kann.

2. Heroinsucht

Heroin gilt als eine der gefährlichsten suchterzeugenden Substanzen unter den illegalen Drogen. Der wesentliche Grund dieser Angst vor Heroin liegt wohl am hohen Suchtpotential der Droge und den mit der Heroinabhängigkeit im Zusammenhang stehenden Drogentoten. Heroin wird unweigerlich mit dem verwahrlosten Junky vom Bahnhofsvorplatz und den erschreckenden Bildern der Drogentoten in Verbindung gebracht. Im folgenden soll die Entwicklung, Wirkung und Abhängigkeit von Heroin näher erläutert werden. Grundsätzliche Behandlungsmöglichkeiten bzw. Unterschiede werden kurz beleuchtet.

2.1 Was ist Heroin?

Heroin wird aus der Pflanze Opiummohn(papaver somniferum)oder auch Schlafmohn genannt produziert. Anbaugebiete dieser Pflanze sind überwiegend zwei Teile der breiten Gebirgszone, die sich von Anatolien bis nach Thailand erstreckt: „das Goldene Dreieck“ (Burma, Thailand, Laos) und der „Goldene Halbmond“ (Afghanistan, Pakistan, Iran)(vgl. Aarburg 1998, S.17). Im kleineren Umfang wird Schlafmohn auch von Polen bis Tasmanien angebaut. Mexiko wird im Drogenanbau und Handel schon seit Jahren immer wichtiger und mächtiger. Die weltweite Opiumproduktion bewegt sich laut Aarburg in einer Größenordnung von 5.000t (Vgl. Aarburg 1998, S.17). Einmal jährlich produziert der Opiummohn ca. sieben bis zehn Tage lang eine weiße milchähnliche Substanz, die durch Anritzen der unreifen Mohnkapsel gewonnen wird. Nach Trocknen und Pulverisieren dieser Substanz erhält man Opium. Opium besteht mit einem Anteil von 10 % aus Morphin, ca. 20 weitere Alkolide sind Bestandteil des Opiums, als wichtige wären Codein, Noscapin und Papaverin zu nennen. Der Bestandteil Morphin oder auch Morphium, der 1804 von Seturner isoliert und benannt wurde, lässt sich durch einfache chemische Vorgänge vom Opium lösen.

Aus Morphin lässt sich wiederum durch chemische Vorgänge Heroin herstellen. Dieser Vorgang der Heroinherstellung wurde erstmals 1875 durchgeführt, das als Acetylisierung bezeichnete Umwandeln von Morphin geschieht, in dem man an Morphinmoleküle je zwei Acetylreste anhängt. Dies kann ohne Mengenverlust durchgeführt werden, so ergeben beispielsweise 10kg Rohopium rund 1kg Heroin. Die bei dem Vorgang entstehende Substanz, das Diacetylmorphin, wurde erstmals von der deutschen Firma Bayer industriell produziert und unter dem Namen „Heroin“ als Hustenmittel auf den Markt gebracht. Weshalb die Firma Bayer der Substanz den Namen „Heroin“ gab, ist nicht nach- vollziehbar, es gibt lediglich Spekulationen darüber, wie z.B. die des ehemaligen Bayer Mitarbeiters Seefeld, der den Namen im Zusammenhang mit den Engeln der Heroen, die als die Helden der Kriege des 19. Jahrhunderts angesehen waren, sieht (vgl. Aarburg 1998, S.18).

Diese Form des acetylisierten Heroins entspricht jedoch nicht der des „Straßenheroins“, welchem häufig sogenannte Streck-Stoffe wie unter anderem Chinin, Laktose und Mannit sowie Backpulver oder sogar Rattengift beigemischt sind. Daher lässt sich der reine Heroingehalt des „Straßenheroins“ nur erraten, er soll jedoch laut Platt und Labate etwa bei einem Anteil von 2-3% Prozent liegen wobei anzumerken ist, dass diese Prozentzahl aus einer älteren Studie stammt und sich vermutlich im Laufe der Jahre und von Szene zu Szene geändert haben wird. (vgl. Platt/Labate 1982, S.2).

2.2 Wirkung des Heroins

Alle Opiate, also auch Heroin, wirken im zentralen Nervensystem. Ihre chemische Struktur entspricht der Struktur der körpereigenen Opiodpeptide, die das menschliche Gefühlssystem stimulieren. Nach Schröder kennt man heute ungefähr zwanzig dieser Opiodpeptide. Ich habe zur Veranschaulichung des Wirkmechanismuses der Opiodpeptide, die körpereigenen Endorphine als Beispiel gewählt. Ihre Ausschüttung kann ermöglichen, dass Menschen mit akuten Verletzungen im Schockzustand kaum Schmerzen spüren. Körpereigene Endorphine und dem Körper von außen zugeführte Opiate dämpfen das Erleben des Schmerzes. Physische oder psychische Schmerzen verschwinden nicht, sie stören aber nicht mehr. „Schmerzpatienten wie auch Drogenkonsumenten berichten oft von einer euphorisch gelassenen Gleichgültigkeit: man wird offenbar zu einem gleichsam unbeteiligten Betrachter seiner selbst“ (Aarburg 1998, S.19). Im Körper sind die sogenannten Opiatrezeptoren Bestandteil des Transmittersystems, dass dem zentralen Nervensystems des Körpers angehört. Transmitterstoffe übertragen auf chemische Art Reizimpulse, welche psychische und physische Reaktionen stimulieren und so Funktionen des Körpers wie auch das Erleben, Wahrnehmen und die Gefühle steuern. Endorphine und Opiate passen wie ein Schlüssel in ihre Rezeptoren, daher spricht man auch vom „Schlüssel- Schloss Prinzip“. Wenn sich Endorphine in die Opiat-Rezeptoren setzen, schließt sich also das Schloss und der Körper überträgt den Reiz, in diesem Fall ein Schmerzgefühl, nur gedämpft bis gar nicht. Das bedeutet, dass der Schmerz nicht wahrgenommen oder kaum gespürt wird. Andere Opiodpeptide docken an Rezeptorpopulationen an, die euphorische Gefühle auslösen, wenn sie stimuliert werden und deshalb wohl für die Sucht verantwortlich sind. Andere - wie die Enkephaline - bevorzugen Rezeptoren, die keine externen Opiate akzeptieren. Es existieren endogene Opiate, denen es egal ist, an welche Rezeptoren sie andocken, oder die euphorische Gefühle stimulieren, zugleich aber Schmerzen nicht verhindern- also << agonistische>> und << antagonistische>> Eigenschaften haben. Auf vereinfachte Art veranschaulicht ist dies die Wirkung aller Opiate, da die Opiat-Rezeptoren von allen Opiaten besetzt werden können. Es gibt jedoch für jedes körpereigene Opiodpeptid einen spezifischen Opiodrezeptor. Da die Verwendung von Heroin mit Ausnahme Englands weltweit lange verboten war, gibt es kaum Studien und Untersuchungen über die komplexe Wirkung von Heroin insbesondere im Zusammenhang mit den verschiedenen Applikationsmethoden oder der Kombination mit anderen psychoaktiven Stoffen. In Schröders „Heroin“ wird der New Yorker Psychiatrie- Professor Thomas Szasz zitiert, der sich zu diesem Forschungsdefizit äußerte: „ man könne die Wirkung von Heroin ohnehin nicht diskutieren, das wäre als wolle man die Natur des Judentums im Deutschland der Nazis studieren.“ (Schröder 1993, S.53)

Eine andere interessante Frage, die mich während des Verfassens dieser Arbeit beschäftigt hat, ist: Wie nehmen Heroinkonsumenten die Wirkung von Heroin wahr?

Während die medizinische Wirkung logisch nachvollziehbar ist, kann man als Nicht-Konsument nur spekulieren, wie es sich anfühlt, wenn man „high“ ist. Ein orgasmusartiges Gefühl, ein Traum oder eine Halluzination sind die üblichen Aussagen zu diesem Thema. H.-P. von Aarburg schreibt, dass die subjektive Wirkung der meisten Opiate grundsätzlich eine Art euphorischer Gleichgültigkeit sei, in der die innere und die äußere Welt in einer eigenartigen Distanziertheit wahrgenommen wird und nicht von einer halluzinatorischen Verzerrung bestimmt ist. Die äußere Welt und die inneren Konflikte werden belanglos, sie sind aber noch vorhanden. (Aarburg 1998, S.22). Ähnlich äußerte sich auch eine ehemalige Heroinkonsumentin, die ich im Rahmen meines Praktikums befragte (siehe Anhang), für sie war die angenehme Seite der Heroinwirkung, dass sie in Situationen, in denen sie mit ihren Problemen und psychischen Störungen, bedingt durch Missbrauch in der Kindheit, nicht mehr klar kam, einfach Abstand gewinnen konnte. Die Probleme waren zwar noch vorhanden, aber es fühlte sich an, als wären es nicht ihre Sorgen und Schmerzen, sondern die irgendeines Menschen, der ihr bekannt war. “Es ist Dir egal was mit Dir los ist oder was mit Dir gemacht wird, wenn du high bist“, sagte sie mir, „ auf H bist Du einfach mit Dir zufrieden und feierst eine Party mit Dir selbst“. H.-P. von Aarburg schreibt in diesem Zusammenhang, dass man unter dem Einfluss von Opiaten bis zu einem gewissen Grad unempfindlich gegenüber körperlichen und psychischen Schmerzen wird, man würde sich unverletzlich fühlen. „ Das psychische Erleben ist sozusagen durch einen dämpfenden Vorhang vor möglichen Verletzungen durch widerständige materielle und soziale Realitäten geschützt.“ (Vgl. Aarburg 1998, S.22)

2.3 Zusammenhang mit Applikationsmethoden

Um die Wirkung psychoaktiver Stoffe zu beschreiben, ist die Anflutungsgeschwindigkeit, das heißt, wie schnell und konzentriert eine Substanz je nach Aufnahmeart über die Blutbahn in die spezifischen Rezeptoren im Hirn gelangt, ausschlaggebend. Im Vergleich zu anderen Opiaten wie z.B. Codein, Morphin und Methadon weist Heroin die größte Anflutungsgeschwindigkeit auf. Wissenschaftliche Forschungen haben festgestellt, dass 15 Sekunden nach Injizierung der vorher genannten Stoffe in die Kopfschlagader schon 68% des Heroins aufgenommen worden sind, während nach der selben Zeit eine Aufnahme von 42% des Methadons und eine Aufnahme von 24% des zugeführten Codeins gemessen wurde (vgl. Platt/Labate 1982, S.6). Von allen Anwendungsmethoden des Heroins weißt die intravenöse Injektion die größte Anflutungsgeschwindigkeit auf. Der schnelle Anstieg der Heroinkonzentration wird als eine orgasmusartige Ekstase empfunden, der auch als „Kick“ oder „Flash“ bezeichnete, nur wenige Minuten andauernde Zustand, wird als „das eigentliche Highlight“ des Heroinkonsums angesehen. Diese Empfindung bzw. dieses orgasmusartige Gefühl soll die Wirkung von Heroin charakterisieren, fragt man Heroinkonsumenten nach dem Empfinden ihres „Kickes“ (dem Wirkungseintritt), antworten diese z.B. oft „Heroin ist zehnmal besser als ein Orgasmus, es ist, als wenn die Sonne den ganzen Körper durchflutet“, diese nur wenige Minuten andauernde Empfindung ist wohl ausschlaggebender dafür sich Heroin zu injizieren, als die danach folgende Wirkung von etwa vier bis fünf Stunden, die als euphorische Gleichgültigkeit beschrieben wird. Die wohl populärste Applikationsmethode des Heroins ist das „Fixen“, wie die intravenöse Injektion von Drogenkonsumenten genannt wird. Die intramuskuläre und subkutane Injektion wird, wenn man der Fachliteratur Glauben schenkt, kaum praktiziert, jedoch gibt es noch andere Methoden Heroin zu konsumieren, die gerade von Erstkonsumenten praktiziert werden, wie die Aufnahme des Heroins über die Lunge, die theoretisch über drei unterschiedliche Wege möglich ist. Fast ebenso schnell wie die intravenöse Injektion ist die Inhalation des Heroins in gasförmigen Zustand. Jedoch erzeugt diese Methode keinen „Kick“ oder „Flash“, da die dafür benötigten Mengen Heroin dem Körper nicht auf einmal zugeführt werden können. Eine andere Konsumform stellt das Rauchen des Heroins in Zigarettenform dar, diese Methode ist jedoch sehr verschwenderisch, da der größte Teil des Heroins durch die hohe Verbrennungstemperatur verkohlt, daher wird diese Methode kaum genutzt, sie ist eher unter Anfängern populär und viele Erstkonsumenten „fallen auf die harmlosen Zigaretten rein“. Diese Konsumvariante ist genauso wie das „Sniffen“ des Stoffes oder die orale Anwendung für viele Konsumenten nicht so abschreckend wie das „Fixen“ also die intravenöse Injektion. Wobei bei oraler Anwendung die Wirkung durch den sogenannten „First Pass Effekt“, mit dem der Abbau des Stoffes in der ersten Leberpassage umschrieben wird, abgeschwächt wird. Theoretisch wäre es möglich, Heroin als Spray zu inhalieren, diese dritte Möglichkeit der Heroinaufnahme über die Lunge ist jedoch weder im illegalen noch im medizinisch kontrollierten Bereich erprobt, was wahrscheinlich an dem angeblich sehr bitteren Geschmack des Heroins liegt. Besondere Beachtung finden die beschriebenen Applikations-methoden und -möglichkeiten in Studien zur ärztlich kontrollierten Heroinverschreibung. Da es mir im Rahmen dieser Arbeit nicht möglich ist, näher auf die Applikationsformen einzugehen, beschränke ich mich im weiteren Verlauf auf Drogenkonsumenten, die intravenöse Heroininjektionen praktizieren.

2.4 Was ist Sucht bzw. Drogenabhängigkeit?

Diese Frage lässt sich nicht allgemeingültig beantworten bzw. lassen sich die Begriffe Sucht und Abhängigkeit nur schwer definieren. Einen der ersten Versuche formulierte 1959 die Weltgesundheitsorganisation (World Health Organisation =WHO). „Sie verstand darunter ein (en) Zustand periodischer oder chronischer Intoxifikation, der durch die wiederholte Einnahme einer (natürlichen oder synthetischen) Doge hervorgerufen wird. Ihre Charakteristika sind (1) ein überwältigendes Verlangen oder Bedürfnis (zwanghafter Art), die Drogeneinnahme fortzusetzen und sich diese mit allen Mitteln zu verschaffen; (2) eine Tendenz zur Dosissteigerung; (3) eine psychische (psychologische) und allgemein eine physische Abhängigkeit von den Drogenwirkungen; (4) zerstörerische Wirkungen auf das Individuum und die Gesellschaft“ (Frohnenberg 2000, S.19).

Dieser Definition muss laut Frohnberg und vielen anderen Stimmen kritisch angemerkt werden, dass von Seiten der WHO nicht festgelegt wurde, ob alle vier Kriterien erfüllt sein mussten, um von „Sucht“ zu sprechen. Des weiteren wird keinerlei Unterscheidung zwischen psychischer und physischer Abhängigkeit gemacht. Da in der Definition keinerlei Abgrenzung zwischen illegalen und legalen Drogen gemacht wurde, wurde die WHO Definition von „Sucht“ 1964 durch die der „Drogenabhängigkeit“ abgelöst. Demnach ist „Drogenabhängigkeit“ ein „ Zustand, der sich aus der wiederholten Einnahme einer Droge ergibt, wobei die Einnahme periodisch oder kontinuierlich erfolgen kann. Ihre Charakteristika variieren in Abhängigkeit von der benutzten Droge“(WHO in Scheerer/Vogt 1989,15 aus Frohnenberg 2000, S.19). Wobei anzumerken ist, dass diese Definition nur in Verbindung mit einer von der WHO erstellten Drogentypologie gültig ist.

Diese Drogentypologie sieht wie folgt aus:

1. Morphin
2. Kokain
3. Cannabis
4. Barbiturate
5. Amphetamine
6. Khat (regional auf den Jemen beschränkte Droge)
7. Halluzinogene

Mit Hilfe dieser Definition ist es möglich, jede neue Substanz zu kontrollieren und zu erfassen, jedoch wird Sucht unabhängig von diesen Substanzen von der WHO nicht miteingeschlossen. Beispiele hierfür wären Fresssucht oder Kleptomanie (Vgl. Aarburg 1998, S.70). Nach dieser Definition wird der einmalige Konsum einer dieser Substanzen mit Abhängigkeit beschrieben, auf die Relation zwischen Substanz und Abhängigkeit wird nicht näher eingegangen (Vgl. Frohnenberg 2000, S.20).

Wie schon erwähnt, ist es schwer, eine allgemeingültige Definition für die Begriffe Sucht und Abhängigkeit aufzustellen, jeder Mensch hat sein eigenes Bild von Sucht. Für manche Menschen stellt der Kaffeegenuss schon eine ernst zu nehmende Abhängigkeit dar, während andere der Meinung sind, dass man ohne Suchterscheinungen jeden Tag THC konsumieren kann. Aus diesem Grund sehe ich keinen Sinn, die Begriffe näher zu definieren. Darüber hinaus ist es problematisch, den Zustand der Drogenabhängigkeit von anderen normalen Zuständen zu unterscheiden. Die Frage, wann Abhängigkeit beginnt, wirft ebenso Probleme auf, da keine Mengengrenze existiert, die festgelegt, ab wie viel Gramm Heroin man bei täglicher Einnahme abhängig ist. Klar ist nur, dass Abhängigkeit einen Zustand des unausweichlichen Angewiesenseins eines Individuums von einer Sache, eines Zustands oder eines anderen Individuum usw. darstellt. Dieses Angewiesensein kann sich psychisch abspielen oder körperlich bedingt sein. Deshalb wird zwischen psychischer und physischer Abhängigkeit von Drogen differenziert. Während einige Drogen wie z.B. Kokain „nur“ psychisch abhängig machen, können bei der Bewältigung einer physischen Abhängigkeit extreme körperliche Entzugssymptome auftreten. „Die physische Abhängigkeit oder auch Neuroadaption wird als Zustand veränderter Steuerungsmechanismen im zentralen und peripheren Nervensystem aufgefasst, welcher unter der chronischen Zufuhr abhängigkeitsauslösender Substanzen ein Gleichgewicht der Zell- und Organfunktion erlaubt“ (Kruse u.a. 1996, S.24).

„Die psychische Abhängigkeit ist primär gekennzeichnet durch den Wunsch, sich zentralnervös wirksame Substanzen zuzuführen, um deren positive Wirkung zu erleben. Nachfolgend werden, nach längerem Konsum, die psychoaktiven Substanzen immer wieder genommen, um bei Nachlassen der positiven Wirkung der Droge den quälenden Entzugssymptomen zu entgehen“ (Kruse 1996, S.24).

Heroin erzeugt sowohl psychische als auch physische Abhängigkeit. Das Abstinenzsyndrom ist durch folgende Symptome gekennzeichnet: „Angst, Ruhelosigkeit, Reizbarkeit, Weinen, allgemeine körperliche Schmerzen, Schlaflosigkeit, Persipation, Erweiterung der Pupillen, „Gänsehaut“, „Hitzewellen“, Übelkeit, Mundsperre, Erbrechen, Diarrhöe, Fieber, erhöhte Herztätigkeit, erhöhter Blutdruck, Unterleibs- und andere Muskelkrämpfe, Dehydralisation und Gewichtsverlust. Weitere Entzugserscheinungen sind: Nervosität, Überaktivität, Beinkrämpfe, allgemeines Muskelreißen und abwechselnd Schweißausbrüche und Kälteempfindungen (Platt/ Labate 1982, S.19). Bei männlichen Süchtigen können spontan Erektionen während des Entzugs auftreten, gelegentlich kommt es auch zu spontanen Ejakulationen. Die Ausprägungen des Abstinenzsyndroms werden nach Platt und Labate vom Grad der Abhängigkeit bestimmt, wobei zu bedenken ist, dass die Ausprägungen des Abstinenzsyndroms von Körper zu Körper unterschiedlich sind und unterschiedlich wahrgenommen werden. Daher ist die Dauer des Entzugs nicht bei jedem Menschen gleich, im Durchschnitt ist der Entzug sieben bis zehn Tage lang und erreicht seinen Höhepunkt etwa nach 24 bis 48 Stunden.

Hinsichtlich der Frage, welche Drogenmenge abhängig macht, gibt es viele unterschiedliche Meinungen und Standpunkte. Wikler und Carter behaupten, dass eine einzige größere Morphindosis bereits zu einem bestimmten Grad der Abhängigkeit führe. Während Seevers und Deneau der Meinung sind, dass eine Abhängigkeit erst durch längeres fortwährendes Konsumieren der Droge entsteht (Vgl. Platt/ Labate 1982, S.20). Jedoch liegt kein Anhaltswert vor, der die Dosishöhe oder die zeitliche Frequenz bzw. die Kontinuität festlegt, die dann letztendlich zur Abhängigkeit führt. Um den Rahmen der Arbeit nicht zu sprengen, möchte ich mich von dem Thema Abhängigkeit und den verschiedenen Suchttheorien lösen, um in Richtung Heroinentzug und Therapie hinzuleiten.

Obwohl der körperliche Entzug auf den ersten Blick die größte zu bewältigende Hürde für einen abstinenzgewillten Heroinabhängigen zu sein scheint, wird bei genaueren Betrachten klar, dass die Entzugserscheinungen nicht allein das Problem der Heroinabhängigkeit sind. Auch wenn die Angst vor dem körperlichen Entzug viele Heroinabhängige davon abhält ihren Konsum zu beenden, durchleben Heroinabhängige während ihrer „Drogenkarriere“ oft mehrere körperliche Entzüge, die zum Teil abstinenzgerichtet sind und ohne begleitende Medikation (kalter Entzug) vollzogen werden, aber auch oft unbewusst oder durch Drogenbeschaffungsprobleme erlebt werden. In der Regel lässt sich der Entzug mit ärztlicher Begleitung und ggf. in medikamentöser Begleitung komplikationslos vollziehen. Wodurch sich die Frage stellt, was Abhängige nach dem körperlichen Entzug zu dem erneuten Konsum des Heroins treibt. Neben sozialen und psychischen Gründen, wie z.B. Arbeitslosigkeit, Wohnungslosigkeit und fehlendem drogenfreien Umfeld, scheint die psychische Abhängigkeit die größte Rolle in der Problematik der Sucht zu spielen. Sie scheint der Verstärker der Sucht zu sein und lässt sich nicht wie die körperliche Abhängigkeit innerhalb einer bestimmten Zeit kurieren bzw. überwinden. Dieses komplexe Zusammenspiel, in dem einerseits die physische Abhängigkeit die psychische Abhängigkeit durch die Angst vor Entzugssymptomen verstärkt und andererseits das Überwinden der körperlichen Abhängigkeit die psychische Abhängigkeit nicht mindert, stellt für Außenstehende fast einen Widerspruch dar, was oft dazu führt, dass Abhängige von Nicht-Süchtigen kaum verstanden werden. Fehlgeschlagene Entzüge und Rückfälle treten unter Abhängigen so häufig auf, dass immer häufiger die Frage aufkommt, ob es überhaupt eine effiziente Hilfe und Therapie für Abhängige gibt bzw. ob es sie geben kann. Meiner Meinung nach gibt es kein „Allheilmittel“ gegen die Heroinsucht, jeder Abhängige muss für sich Selbst eine Form der Hilfe wählen, die ihm persönlich am Aussichtsreichsten erscheint und seiner Sucht, die von ganz individuellen Faktoren geprägt ist, gerecht wird.

2.5 Wege aus der Heroinsucht

Wie schon erwähnt, muss bei der Diskussion über Behandlungsmöglichkeiten und deren Effizienz berücksichtigt werden, dass „der Heroinabhängige“ nicht existiert, jeder Abhängige hat unterschiedliche Ausgangsvorrausetzungen und unterschiedliche Ziele. Es sollte nicht vergessen werden, dass Abhängige ebenso mündige Bürger sind, die ein Recht auf Meinungsäußerung und freien Willen haben, auch wenn sie nicht immer in der Lage sind, dieses Recht zu nutzen, sollte es ihnen aber nicht generell aberkannt werden.

Es existieren zahlreiche Behandlungsmöglichkeiten der Heroinabhängigkeit, die von Bundesland zu Bundesland variieren und sich in ihren Ausführungen oftmals unterscheiden. Da im Rahmen dieser Arbeit nicht auf alle Therapieangebote eingegangen werden kann, beschränke ich mich darauf, die Behandlungsmöglichkeiten in niedrig- und hochschwellige Angebote zu differenzieren und kurz vorzustellen.

2.5.1 Hochschwellige Angebote

Hochschwellige Therapieangebote sind in erster Linie teilstationäre oder stationäre Drogentherapien, die überwiegend abstinenzgerichtet sind. Der klassische stationäre Entzug in einer Klinik ist das beste Beispiel für ein hochschwelliges Therapieangebot, hier muss der Abhängige zahlreiche Hürden oder Schwellen wie z.B. lange Wartezeiten, Antragsstellung, Finanzierung, Beschaffung eines weiterführenden Therapieplatzes überwinden. Die Dauer des Aufenthaltes richtet sich nach der Dauer des körperlichen Entzuges, der in etwa sieben Tage anhält. Wobei zwischen „weichem“ und „hartem“ Entzug zu unterscheiden ist. Während eines „weichen“ Entzugs, wird die Drogendosis in einem Zeitraum von zwei bis vier Wochen bis auf null verringert, Entzugssymptome sollen so vermindert bzw. gemildert werden (vgl. Heckmann 1991, S.21). Beim „harten“ Entzug werden keinerlei Mittel eingesetzt, um die Entzugserscheinungen abzumildern, der Entzug erfolgt abrupt und der Abhängige durchlebt den Entzug in vollem Maße.

Parallel zum Entzug oder als weiterführende Maßnahme werden oft stationäre Kurzzeit- oder Langzeittherapien angeboten. Die Therapiedauer in diesen Einrichtungen variiert zwischen drei und neun Monaten. Je nach Einrichtung kann die Therapie unter anderem psychoanalytisch, kognitiv-verhaltenstherapeutisch oder humanistisch konzipiert sein. Diese Therapieform ist für Heroinkonsumenten konzeptiert, die nach planmäßiger Beendigung der Therapie ein abstinentes, drogenfreies Leben anstreben. Die hohen Zugangsvoraussetzungen und die extrem langen Wartezeiten auf solche Entgiftungs- und/oder Therapieplätze, die bereits im Vorfeld auftreten und von dem Abhängigen zu lösen sind, sind als hochschwellig zu betrachten.

2.5.2 Niedrigschwellige Angebote

Niedrigschwellige Angebote stellen einen weiteren Bereich der Drogenhilfe dar. Sie sind mit den sogenannten akzeptanzorientierten Angeboten der Drogenhilfe gleichzusetzen, die im Gegensatz zu den hochschwelligen Therapiemöglichkeiten nicht ausschließlich abstinenzorientiert sind. Seit Ende der achtziger Jahre treten sie vermehrt auch in Deutschland auf, was wahrscheinlich auf die geringe Reichweite und hohen Rückfallquoten der hochschwelligen abstinenzgerichteten Drogenhilfe zurückzuführen ist. Ein weiterer Grund dürfte die steigende Anzahl der Drogentoten und HIV-infizierten Abhängigen sein.

Charakterisierend für niedrigschwellige Programme sind herabgesetzte Hemmschwellen, gelockerte Rahmenbedingungen und kaum vorhandene Voraussetzungen. Niedrigschwellige Zwangsprogramme sind unüblich (Therapie statt Strafe), in niedrigschwelligen Angeboten wird davon ausgegangen, dass Maßnahmen hilfreich sind, wenn sie freiwillig sind. Das Abstinenzziel wird hinter lebenserhaltende und schadensbegrenzende Maßnahmen gestellt. Beispiele für niedrigschwellige Angebote wären u.a.: Kontaktläden, Safer-Use Vermittlungen, Spritzentauschprogramme, jegliche Art von Streetwork, „Fixer-Stuben“, ärztliche Akutversorgung und Übernachtungsmöglichkeiten.

Zu welchem der beiden Behandlungsbereiche die Substitution zählt lässt sich nur schwer sagen. Es würde den Rahmen dieser Arbeit überschreiten, diese Frage zu diskutieren bzw. die einzelnen Argumente und Belege aufzuzeigen. Da jedoch die Substitutionsbehandlung den Schwerpunkt dieser Arbeit darstellt, möchte ich kurz einige Gesichtspunkte aufzeigen. Einerseits könnte die Substitution auf Grund der zahlreichen Rahmenbedingungen und Indikationen, die im Laufe der Arbeit noch erläutert werden, als ein hochschwelliges Programm angesehen werden. Andererseits ist die Ausrichtung der Substitution akzeptanzorientiert und nicht abstinenzorientiert, die Sucht des Abhängigen wird als momentan nicht änderbar angesehen und akzeptiert, wobei aber in den meisten Programmen die Abstinenz als oberstes Ziel immer präsent ist. Meiner Meinung nach ist der Ansatz oder das Konzept der Substitution der niedrigschwelligen akzeptanzorientierten Drogenhilfe zu zuordnen, die Ausführung der Substitution ist zumindestens in der deutschen Praxis als hochschwellig zu betrachten.

3. Substitution

Das Wort „Substitution“ stammt aus dem Lateinischen und bedeutet „Ersetzung oder Austausch“. Im Zusammenhang mit Drogenabhängigkeit wird die Behandlung von Betroffenen mit einem dem Suchtstoff wirkungsäquivalenten Medikament als Substitution bezeichnet. Zur Substitutionsbehandlung eignen sich nur Opiate, geeignete Substanzen sind:

- Methadon ®
- L-Polamidon®
- Subutex®
- ORLAAM®
- Dihydrocodein
- Codein
- Heroin

Die Substanz wird während der Substitution so dosiert, dass ein Entzugssyndrom verhindert wird, ohne gleichzeitig die geistigen, seelischen und körperlichen Funktionen zu beeinträchtigen. Die Substitution besitzt eine sehr hohe Haltekraft, sie soll zur Abnahme von Kriminalität, Prostitution und intravenösem Drogenkonsum führen. Die soziale Integration und der berufliche Wiedereinstieg soll ermöglicht und gefördert werden, außerdem wird der Substitution ein HIV-präventiver Effekt zugesprochen. Die besten Ergebnisse wurden bei einer Dauer von drei bis fünf Jahren erzielt.

3.1 Substitutionsmittel

Die Substitution mit Dihydrocodein und Codein ist vor einigen Jahren eingestellt worden, § 5 des BtMVV legt fest, dass Codein und Dihydrocodein nur in Ausnahmefällen als Substitutionsmittel genutzt werden sollen. Diese Arbeit beschäftigt sich ausschließlich mit den vom Gesetzgeber zugelassenen Substitutionsmitteln(Methadon®, L-Polamidon® , ORLAAM® und Subutex®), die anderen Substanzen finden im Laufe dieser Arbeit keine Beachtung.

Da Methadon den Löwenanteil als Substitutionsmittel trägt, beschäftigt sich das nächste Kapitel überwiegend mit Methadon und L-Polamidon. Jedoch halte ich es für wichtig auch die neuen Substitutionsmittel vorzustellen, insbesondere weil sie teilweise enorme Vorteile gegenüber dem altbekannten Methadon aufweisen.

3.1.1 Was ist Methadon ?

„Methadon ist die international gebräuchliche Bezeichnung für ein vollsynthetisches Opiod mit morphinähnlicher Wirkung.“(Gerlach/ Schneider 1994, S.9)

Es wurde zwischen 1939 und 1941 in den Labors des IG Farbenkonzerns, der zu den Farbenwerken Hoechst gehörte, entwickelt. Zu Beginn des 20. Jahrhunderts forschte Hoechst vermehrt nach einem schmerzstillenden Medikament mit spasmolytischer Komponente. Zwischen 1939 und 1941 entdeckten sie die Substanz – 2 Dimethylamino-4,4 diphenylheptan-5hydrochlorid -, die die Synthesennummer 10820 trug.

Marx und andere Autoren behaupten Methadon sei auf Befehl der deutschen Wehrmacht synthetisiert worden(Vgl. Marx 1991, S. 25)

Während der Kriegszeit soll die Substanz in Anlehnung an Adolf Hitler den Namen „Dolphin“ getragen haben und im Volksmund mit dem Namen „Adolfin“ bezeichnet worden sein. Jedoch gibt es keine Belege dafür, dass das Präparat jemals an die deutsche Wehrmacht ausgeliefert worden ist und an deutschen Soldaten Anwendung gefunden hat. Es scheint unwahrscheinlich, dass die Entdeckung der Substanz auf eine Anordnung zurück zu führen ist. Auch wenn sich ein Interesse der Wehrmacht an der Entwicklung eines Morphinersatzstoffes nicht leugnen lässt, ist Methadon als Resultat einer langen Forschungsreihe des Farbenkonzerns Hoechst anzusehen (Vgl. Gerlach/Schneider 1994, S.9).

1942 bekam die entdeckte Substanz den Namen „Amidon Hoechst 10820“.

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