Benchmarking in der Akutschmerztherapie

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Schmerztherapie in der perioperativen Phase
2.1 Schmerzmanagement
2.2 Schmerztherapeutischer Behandlungsprozess
2.3 Ansätze zur Optimierung des schmerztherapeutischen des Behandlungsprozesses

3 Qualität der perioperativen Schmerztherapie
3.1 Beurteilung und Erfassung von Schmerzen
3.2 Qualitätsziele in der postoperativen Schmerztherapie

4 Benchmarking in der perioperativen Schmerztherapie
4.1 Definition und Einordnung des Begriffs „Benchmarking“
4.2 Entwicklung des Benchmarkings
4.3 Benchmarking in der Akutschmerztherapie
4.4 QUIPS

5 Fazit

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 2.1 Schnittstellen im perioperativen Prozess der Schmerztherapie

Abbildung.3.1 Benchmarking als eine sich entwickelnde Wissenschaft (Watson 1993)

1 Einleitung

Die Qualität der Schmerztherapie in deutschen Krankenhäusern steht seit langem im Zentrum der Diskussion. Trotzdem weist sie immer noch deutliche Defizite auf, obwohl wirksame und differenzierte Therapieverfahren und Medikamente, als auch organisatorische Strukturen um die Maßnahmen effektiv umzusetzen und qualitativ hochwertige Leitlinien zu Verfügung stehen. (Schechter 1989; Neugebauer, Hempel et al. 1998; AWMF 2007) So leiden nach einer aktuellen Untersuchung zur Qualität der Schmerztherapie in deutschen Krankenhäusern 29,5% der operierten Patienten unter moderaten und 36,8% unter starken Schmerzen. Nur 12,4% der in dieser Befragung erfassten Patienten gaben an, nach ihrer Operation schmerzfrei gewesen zu sein. (Maier, Nestler et al. 2010)

Neben der ethischen und rechtlichen Verpflichtung eine ausreichende Schmerztherapie durchzuführen, hat diese auch eine immense ökonomische Bedeutung für die Krankenhäuser und das Gesundheitswesen. (Ulsenheimer 1997; Illhardt 1998; Meissner, Thoma et al. 2006)

Patienten informieren sich gezielt nach den Angeboten zur Schmerztherapie bei der Wahl des Krankenhauses. Durch zufriedene und im Rahmen ihrer Operation schmerzarme Patienten kommt es zu Marketing- und Kundenbindungseffekten für das Krankenhaus. Somit haben Krankenhäuser mit einem effektiven Schmerzmanagement einen Wettbewerbsvorteil gegenüber anderen Anbietern gerade, im stark zunehmenden Wettbewerb in Leistungsbereichen, in denen die Patienten die Möglichkeit haben ihren Leistungserbringer selbst auszuwählen zu können. (Simanski, Lefering et al. 2006)

Außerdem ist bekannt, dass durch ein gutes Schmerzmanagement im Rahmen von Operationen beispielsweise kardiopulmonale Komplikationen, Infektionen und Wundheilungsstörungen und auch Komplikationen durch Schmerzmedikamente selbst, vermindert, und somit unnötige Kosten durch längere Liegezeiten der Patienten und zusätzliche Therapiekosten verhindert werden. (Bach, Noreng et al. 1988; Munin, Kwoh et al. 1995; Ballantyne, Carr et al. 1998; Steinbrook 1998; Berendes, Schmidt et al. 2003; Kehlet, Jensen et al. 2006; Zenz 2008)

Gerade in Zeiten der Leistungsabrechnung über die Diagnosis Related Groups (DRGs), in denen für jede operative Prozedur feste Fallpauschalen verrechnet und nicht die einzelnen Belegungstage mit den Krankenkassen abgerechnet werden, ist es wirtschaftlich für die Krankenhäuser die stationäre Aufenthaltsdauer der Patienten im Rahmen der in den Fallpauschalen einbezogenen Liegezeiten möglichst kurz zu halten. (Simon 2010)

Auch Institutionsübergreifend werden durch eine effektive Schmerztherapie Kosten reduziert. Das postoperative Funktions- und Rehabilitationsergebnis wird positiv beeinflusst. (Capdevila, Barthelet et al. 1999; Kehlet 2004) So lassen sich die Zeiten und Kosten des Rehabilitationsverlaufes, damit bei Arbeitnehmern die Ausfallszeiten und in kostenaufwändige stationäre Wiederaufnahmen und Revisionsseingriffe verringern. (Foss, Kristensen et al. 2005) Des Weiteren kommt es durch unnötige postoperative Schmerzen häufig für das Krankenhaus, aber auch das gesamte Gesundheitssystem zu kostenintensiven Chronifizierung der Schmerzen. Hierunter leiden je nach Untersuchung und operativem Eingriff ca. 10 bis 50% der Patienten. (Perkins und Kehlet 2000; Hinrichs, Schulz et al. 2007)

Eine Voraussetzung zur Verbesserung der Qualität der Schmerztherapie ist deren Wahrnehmung und Erfassung. Um die Qualität der Schmerztherapie auch außerhalb von Studien erfassen zu können sind einheitliche Bewertungsmaßstäbe und Erfassungssysteme notwendig. Nur so kann Qualität vor und nach Prozessveränderungen, aber auch Prozessbezogen unter verschiedenen Anbietern verglichen werden. (Meißner und Stamer 2008)

Die folgende Arbeit befasst sich mit der Problematik der Qualitätssicherung der postoperativen Schmerztherapie als dem größten Aufgabengebiet der Akutschmerztherapie per Benchmarking und der Anwendung eines Benchmarkinginstrumentes, welches es ermöglicht ergebnisorientiert diese Qualität zwischen verschiedenen Anbietern oder Arbeitsbereichen zu vergleichen. Dabei werden einerseits Chancen hin zu einer Qualitätsverbesserung der Schmerztherapie durch einen Benchmarkingprozess dargestellt, aber auch deren Limitationen.

2 Schmerztherapie in der perioperativen Phase

2.1 Schmerzmanagement

Im Bereich der Schmerztherapie werden die chronische und die akute Schmerztherapie unterschieden. Die chronische Schmerztherapie umfasst Patienten und Krankheitsbilder, die definitionsgemäß länger als drei Monate anhalten. Die Akutschmerztherapie umfasst den Bereich von Schmerzen, die zumindest der Erwartung nach einen kürzeren und reversiblen Verlauf haben und aufgrund von akuten schmerzverursachenden Ereignissen bestehen. Neben akuten schmerzhaften Erkrankungen macht die Versorgung von Patienten im Rahmen einer Operation den größten Anteil in der Akutschmerztherapie aus.

Die perioperative Phase umfasst den gesamten Behandlungsprozess eines zu operierenden Patienten von der Aufnahme in das Krankenhaus bis hin zur Entlassung und teilweise darüber hinaus. Dabei kann man diese Phase unterteilen in die präoperative Phase (Zeitraum bis zum Beginn der Operation), intraoperative Phase (Zeitraum während der Operation) und die postoperative Phase (Zeitraum nach der Operation).

In allen Phasen müssen Patienten schmerztherapeutisch versorgt werden. Den größten Anteil dabei haben Patienten die nach ihrer Operation aufgrund des Gewebetraumas durch den Eingriff Schmerzen bekommen. Doch gibt es dabei auch einen nicht unerheblichen Anteil an Patienten, die bereits vor der Operation Schmerzen haben, sei es durch die Verletzung oder Erkrankung welche zur Operation führt, oder aufgrund eines anderen von der Operation unabhängigen Leiden. (Davis und Srivastava 2003)

Dabei erfasst die Akutschmerztherapie den gesamten perioperativen Prozess, da auch bereits vor Operationsbeginn Verfahren angewandt werden (z.B. periphere Nervenkatheter oder Periduralkatheter) oder Schmerzmedikamente verabreicht werden, um die postoperativen Schmerzen positiv zu beeinflussen.

2.2 Schmerztherapeutischer Behandlungsprozess

Im schmerztherapeutischen Behandlungsprozess im Rahmen einer Operation entstehen zahlreiche Schnittstellen. Ein großes Problem hinsichtlich der Qualität der perioperativen Schmerztherapie ist die teilweise mangelnde Zusammenarbeit der verschiedenen Berufsgruppen und Arbeitsbereiche, welche an einem operativen Behandlungsprozess beteiligt sind (Chirurg, Anästhesist, Pflegekräfte, Normalstation, OP, Aufwachraum/Intensivstation) und eine meistens sektorale Sichtweise. In der aktuellen Praxis haben die verschiedenen Bereiche häufig unterschiedliche Therapiestrategien und Möglichkeiten. Die Folgende Abbildung zeigt die Schnittstellenproblematik mit Verantwortungs- und Strategiewechseln in der perioperativen Schmerztherapie auf. Dabei ist jeweils die Verantwortlichkeit der Anordnung, der Ausführung, der Verabreichung und die jeweils bevorzugte Applikationsart der Schmerzmedikation dargestellt. Dabei fällt auf, dass sich die Verantwortlichkeiten teilweise sektoral überlappen oder auch überschneiden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2.1 Schnittstellen im perioperativen Prozess der Schmerztherapie

2.3 Ansätze zur Optimierung des schmerztherapeutischen Behandlungsprozesses

Zur besseren postoperativen Versorgung wurden Akutschmerzdienste in vielen Kliniken eingerichtet, welche die schmerztherapeutische Versorgung auch im postoperativen Verlauf auf der Normalstation unterstützen sollen. Der Akutschmerzdienst soll dabei in der Regel rund um die Uhr erreichbar sein. Meistens werden Akutschmerzdienste von Seiten der Anästhesieabteilungen von schmerztherapeutisch spezialisierten Mitarbeitern gebildet. Es gibt dabei jedoch keine einheitlichen Vorgaben, wie ein Akutschmerzdienst aufgebaut bzw. zusammengesetzt sein sollte. Von rein ärztlichen, ärztlich und pflegerisch bis hin zu pflegerisch und ärztlich lediglich supervidiert, gibt es verschiedene Modelle.

(Gottschalk 2010) In der Regel ist der Akutschmerzdienst nur für eine besondere Auswahl von postoperativen Patienten in der schmerztherapeutischen Mitbetreuung zuständig. Meistens sind dies Patienten die im Rahmen ihres operativen Eingriffs von vornerein ein spezielles Schmerztherapeutisches Verfahren wie einen Periduralkatheter, einen peripheren Nervenblock oder Nervenkatheter bekommen haben. Je nach Eingriffsspektrum werden somit nur ca. 10-15% der Patienten erreicht. Je nach interner Organisationsstruktur können auch mehr Patienten in die Betreuung durch den Akutschmerzdienst aufgenommen werden. Hierbei muss jedoch aus ökonomischer Sicht gründlich abgewogen werden, welcher Anteil durch den Akutschmerzdienst mit betreut werden soll, da dieser aufgrund eines hohen Personalaufwandes erhebliche Personalkosten verursacht und im Verhältnis zu anderen Organisationsformen für die breite Masse der Patienten unverhältnismäßig teuer ist. (Schuster, Gottschalk et al. 2004) Im Allgemeinen ist immer primär patientennah der chirurgische Stationsarzt für die Schmerztherapeutische Versorgung verantwortlich und die Ausführung obliegt in der Regel dem pflegerischen Stationspersonal. Es gibt dabei zahlreiche Ansätze die Versorgung der breiten Mehrheit an Patienten, welche ohne spezialisierte schmerztherapeutische Betreuung auskommen muss zu verbessern. Einen wesentlichen Ansatz stellen dabei standardisierte Behandlungsschemata, die schnittstellenübergreifend angelegt sind dar. Hierbei ist ein wichtiger Aspekt, dass dem Pflegepersonal in definierten Grenzen eine ausreichende Autonomie zur Durchführung der Schmerztherapie zugestanden wird, da sich die verantwortlichen chirurgischen Stationsärzte meistens nicht auf der Station aufhalten, sondern im Tagesgeschäft in Ambulanzen oder im Operationssaal selber eingesetzt sind. (Gordon, Dahl et al. 2005)

3 Qualität der perioperativen Schmerz- therapie

3.1 Beurteilung und Erfassung von Schmerzen

Die Grundlage jeder Schmerztherapie ist die Wahrnehmung und validierte Erfassung der Schmerzen. Durch die Schmerzmessung lässt sich der Bedarf an Schmerztherapie orientierend festlegen, der von Patient zu Patient teilweise erhebliche Unterschiede aufweist.

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