Ordnungspolitischer Rahmen der Krankenhausfinanzierung

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Ordnungspolitischer Rahmen der Krankenhausfinanzierung
2.1. Dualistik versus Monistik
2.2. Ordnungspolitischer Rahmen und KHRG
2.3. Das KHRG in seinen Auswirkungen
2.4. KHRG: Verzicht auf den großen Systemwechsel
2.5. Bewertungen des KHRG

3. Dualistisches System: Die Investitionsfinanzierung
3.1. Ist-Stand am Beispiel von Rheinland-Pfalz
3.2. Die Investitionspauschalen
3.3. Investitionsfinanzierung: Stellungnahmen

4. Positionen der Parteien im Vorfeld der Bundestagswahl

5. Bewertung und eigene Stellungnahme

6. Literaturverzeichnis

1. Einleitung

Die Auseinandersetzung mit der Finanzierung der deutschen Krankenhauslandschaft erlaubt verschiedene Schwerpunktsetzungen. Insbesondere zwischen zwei Dimensionen ist hierbei zu unterscheiden:

Die Frage nach dem Woher ist insbesondere die Frage nach den Beiträgen zur gesetzlichen Krankenversicherung und den Bemühungen des Gesetzgebers, mit immer neuen Kostendämpfungsmaßnahmen¹ die Belastungen für die Arbeitnehmer und Arbeitgeber in Grenzen zu halten. Schließlich gilt der Faktor Arbeit gerade im Hochlohnland Deutschland als teures Gut, welches sich in einer sich globalisierenden Welt gegenüber Niedriglohnländern behaupten muss.

Zusätzlich gehört auch die Frage nach einer ausreichenden Finanzausstattung durch die öffentliche Hand (hier insbesondere die Investitionskostenfinanzierung durch die Bundesländer) in diesen Gesamtkontext des Woher.

Die Frage nach dem Wie dagegen befasst sich gewissermaßen auf einer Metaebene mit der Gesamtstruktur der Krankenhausfinanzierung: Wer ist in der Pflicht was zu bezahlen? Es ist insbesondere die Richtungsdiskussion zwischen den beiden Modellen der Monistik und der Dualistik.

Eine vollständige Trennung der Frage nach dem Woher von der Frage nach dem Wie ist nicht möglich. Denn angenommen, das 1972 mit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)² in Kraft getretene Prinzip der dualistischen Krankenhausfinanzierung würde durch ein anderes Prinzip ersetzt, hätte dies erhebliche Auswirkungen auf den gesamten Finanzierungsbereich inklusive der Beiträge zur gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung.

Diese Arbeit befasst sich mit dem übergeordneten Wie der Krankenhausfinanzierung. Sie schlägt dabei den Bogen von der Diskussion bezüglich Monistik und Dualistik über das in diesem Jahr in Kraft getretene Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG)³ bis hin zum Thema Krankenhausfinanzierung in den Wahlprogrammen zur Bundestagswahl 2009 und schließt mit einer eigenen Bewertung der Thematik.

Wie dynamisch die Entwicklungen in diesem Bereich sind zeigt sich auch daran, dass ein Rückgriff auf Buchliteratur kaum möglich ist: Die relevanten Informationen finden sich in den einschlägigen Fachzeitschriften der letzten Monate, in Pressemitteilungen z.B. des Bundesministeriums der Gesundheit (BMG), sowie im Internet.

2. Ordnungspolitischer Rahmen der Krankenhausfinanzierung

Folgendes Zitat erläutert treffend den ordnungspolitischen Rahmens der deutschen Krankenhausfinanzierung:

„Nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) aus dem Jahre 1972 sind die Bundesländer für die Finanzierung der Investitionskosten, die Krankenkassen für die Finanzierung der Betriebskosten zuständig (duale Finanzierung). Dies gilt für die Krankenhäuser, die in den jeweiligen Krankenhausplan eines Bundeslandes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser). Bei den Hochschulkliniken werden die Investitionskosten je zur Hälfte vom Bund und von den Ländern getragen. Bei Krankenhäusern, mit denen die Krankenkassen einen Versorgungsauftrag abgeschlossen haben (Vertragskrankenhäuser), werden auch die Investitionskosten von den Krankenkassen finanziert (monistische Finanzierung).^{4 5}

Zu korrigieren ist lediglich der Punkt zu den Universitätskliniken: Im Zuge der Föderalismusreform wurde die Verantwortung für deren Finanzierung alleine auf die Bundesländer übertragen (also analog zu allen anderen Plankrankenhäusern). Eine je hälftige Finanzierung der Investitionskosten durch Bund und Länder erfolgt nicht mehr.⁶

Erläutert ist hier das 1972 etablierte Prinzip der Dualistik der Krankenhausfinanzierung, also der Zweigleisigkeit der Finanzierung mit öffentlicher Hand (Bundesländern) einerseits und Krankenversicherung (privater und gesetzlicher) andererseits.

Das KHG wurde etabliert, da das monistische Finanzierungssystem in seiner damaligen Ausgestaltung zu Beginn der 70er Jahre immer weniger in der Lage gewesen war, neben den reinen Betriebs- auch die notwendigen Investitionskosten aufzubringen und den Krankenhäusern zur Verfügung zu stellen.⁷

In einer Studienarbeit beschreiben die beiden Autoren, dass gerade zu Beginn der 1970er Jahre, also zu der Zeit als das KHG Gestalt annahm, die deutsche Sozialpolitik „die Sicherung der Krankenhausversorgung als eine soziale Gemeinschaftsaufgabe“⁸ ansah. Krankenhäuser seien demnach keine Erwerbsunternehmen. Vor diesem Hintergrund wird nachvollziehbar, wie die mit der Dualistik herbeigeführte Beteiligung der öffentlichen Hand an der Krankenhausfinanzierung politisch begründet wurde.

Vergleicht man dies mit der Situation heute, so hat hier in der Tat ein Paradigmenwechsel stattgefunden, so wie ihn auch die beiden Autoren beschreiben⁹: Krankenhäuser haben (bei allen Besonderheiten des Gesundheitsmarktes) erwerbswirtschaftlich denkende und handelnde Gesundheitsbetriebe zu sein. Die sich verknappenden Ressourcen zwingen geradezu zu wirtschaftlicherem Denken und Handeln. Möglicherweise ist das der Hauptgrund für oben beschriebenen Paradigmenwechsel. Und möglicherweise ist das auch ein wesentlicher Grund, wieso die Diskussion um eine mögliche Rückkehr zur Monistik so an Dynamik gewonnen hat. Denn wie die folgenden Ausführungen zeigen werden, wird das monistische Finanzierungssystem vielfach als geeigneter angesehen, um Krankenhäuser stärker zu eigenverantwortlich wirtschaftlich handelnden, modernen und marktorientierten Unternehmen zu machen, als dies unter dem gegebenen ordnungspolitischen Rahmen (Dualistik) möglich scheint.

2.1. Dualistik versus Monistik

Die einzige Buchliteratur, die in diese Hausarbeit Einfluss fand, ist ein Beispiel dafür, wie schnelllebig und tagesaktuell die Diskussion zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ist. Unter dem Titel „Konzept 09: Ordnungspolitischer Rahmen der Krankenhausfinanzierung“ leisten die vier Autoren der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft (BWKG) ihren Beitrag zur Thematik, der jedoch als eine der aktuellsten Buchliteratur-Quellen zu diesem Thema bereits aus dem Jahr 2007 stammt - und somit aus einer Zeit, die komplett vor dem Gesetzgebungsprozess zum Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) liegt.

Jedoch beschreiben die vier Autoren sehr treffend den engen Zusammenhang zwischen der Umstellung auf das DRG-System und der Diskussion um Dualistik versus Monistik: „Obwohl der Wille des Gesetzgebers, am DRG-System auch zukünftig festzuhalten, klar erkennbar ist, wurde bislang keine abschließende Regelung darüber getroffen, in welcher Art und Weise und unter welchen Rahmenbedingungen die Krankenhausvergütung nach dem Jahr 2009 weitergeführt werden soll.“¹⁰ Worauf die Autoren hier verweisen ist nichts anderes, als dass die Diskussion um den ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung (Dualistik versus Monistik) einerseits und um die Vergütung der Krankenhausleistungen mittels DRG-System andererseits zwei Seiten der gleichen Medaille sind.

Durch die mittlerweile nahezu vollständig umgesetzte Einführung des DRG-Systems stellt sich jetzt geradezu zwangsläufig die Frage, ob der gegebene dualistische Rahmen diesem neuen System noch gerecht wird oder nicht.

Die angesprochene (und nach Stand des Jahres 2007 noch fehlende) Regelung des Gesetzgebers zum ordnungspolitischen Rahmen ab dem Jahr 2009 wurde mit dem KHRG geschaffen. Darauf wird in den folgenden Kapiteln eingegangen.

Stefan H. Wedel, Direktor und Experte für Unternehmensfinanzierungen von der Commerzbank, sieht einen Vorteil des monistischen Systems darin begründet, „dass die Krankenversicherungen über die DRG künftig Betriebs- und Investitionskosten trügen. Die Krankenhäuser hätten eine größere Ressourcenverantwortung, erhielten Autonomie bei Investitionsentscheidungen und könnten diese rascher umsetzen.“¹¹ Dies führe zu mehr Dynamik, sowie zu mehr Leistungsfähigkeit.

Rüdiger Strehl, Vorsitzender des Verbandes der Universitätsklinika Deutschland e.V. (VUD) befürwortet die Einführung der Monistik, da dann in die Preiskalkulation der Krankenhausleistungen auch die Betriebs- und Investitionskosten einfließen würden.¹² Eine betriebswirtschaftliche Grundregel, die so in den Krankenhäusern bisher nicht gilt. Hochaktuell ist ein Gutachten des Bundesministeriums für Finanzen (BMF), auf welches die Zeitschrift KU Gesundheitsmanagement in ihrer Ausgabe vom August 2009 eingeht. Demnach plädierten die vom BMF beauftragten Gutachter „für die Einführung einer monistischen Krankenhausfinanzierung, bei der Krankenhausinvestitionen über Zuschläge auf die Fallpauschalen finanziert werden sollen, bei entsprechender Ausgleichsfinanzierung durch die Länder.“¹³ Dieses Gutachten erschien deutlich nach dem zu Beginn des Jahres 2009 verabschiedeten KHRG. Auffällig ist, dass das Bundesministerium für Finanzen (BMF) hierzu ein Gutachten in Auftrag gibt, während federführend hinter dem KHRG das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) stand.

Wie die folgenden Kapitel zeigen werden, leistet das KHRG zwar nicht den Umstieg zu einem monistischen Finanzierungssystem, was jedoch nicht in einer vermeintlich ablehnenden Haltung von Seiten des BMG, sondern in anderen Widerständen begründet liegt.

Sehr deutlich wird die Bundestagsfraktion von BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN. So habe sich gezeigt, „dass die Dualistik erhebliche Schwächen hat.“¹⁴ Aufgezeigt wird, dass die Bundesländer ihrer Investitionsverpflichtung zunehmend weniger nachkämen, dass die Aufsplittung der Finanzierungsverantwortung zwischen Kassen und Ländern zu verschiedenen letztlich kostenträchtigen Finanzierungs-Fehlanreizen führe, dass die behördliche Investitionsplanung intransparent sei und dass die Dualistik zu einer Wettbewerbsverzerrung zwischen ambulantem und stationärem Bereich führe, da es im ambulanten Bereiche keine Investitionsbeteiligung durch die Bundesländer gibt.¹⁵ Doch belässt es die Fraktion nicht bei einer uneingeschränkten Argumentation ‚Pro Monistik‘, sondern spart auch die beiden Haupt-Argumente der ‚Monistik-Skeptiker‘ nicht aus:

- Die Sorge der Bundesländer, mit der Umstellung auf eine monistische Finanzierung und den Entfall der durch sie gesteuerten Investitionsfinanzierung einen Großteil der Gestaltungsmöglichkeit über den Krankenhausbereich zu verlieren und
- die Sorge der Krankenhäuser, in einem konsequent monistisch ausgelegten System vollständig von den Krankenkassen abhängig zu werden - also eine Angst vor allzu starker gestalterischer Einflussnahme der Kassen auf die Krankenhäuser.¹⁶

Dass sich auch die Krankenhäuser (trotz der gerade angeklungenen Bedenken) dennoch nicht vollständig dem Umstieg auf ein monistisches Finanzierungssystem verschließen, zeigt stellvertretend der Standpunkt der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG). Jedoch wird dies von Krankenhausträgerseite mit klar definierten Bedingungen verknüpft:

So „…setzt ein Umstieg auf eine monistische Finanzierung den Abbau des Investitionsstaus sowie eine vollständige Überleitung der bisher von den Bundesländern zur Investitionsförderung gemäß dem Krankenhausfinanzierungsgesetz bereitgestellten Mittel vollständig in das GKV-System voraus. Die Investitionskostenanteile müssten den tatsächlichen Investitionsbedarf widerspiegeln, eine auskömmliche Investitionsfinanzierung gewährleisten und im DRG-System transparent ausgewiesen werden. Darüber hinaus müssen die Krankenhäuser zukünftig frei über die Verwendungsart und den Verwendungszeitpunkt der Investitionsmittel entscheiden können.“^{17 18}

Diese Stellungnahmen stehen stellvertretend für zahlreiche weitere. Sie decken inhaltlich die wesentliche Bandbreite der Diskussion ab. Auffällig daran: Es gibt zwar vereinzelte Bedenken bezüglich des monistischen Systems, klare Positionen ‚Pro Dualistik‘ sucht man jedoch weitgehend vergebens.

[...]

¹ Vgl. PrInterNet 10/06 S. 540

² Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG)

³ Gesetz zum Ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009

⁴ Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit, Familie und Frauen: Krankenhausfinanzierung Internet-Quelle gemäß Literaturverzeichnis

⁵ Vgl. Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)

⁶ Vgl. Deutscher Bundestag, Drucksache 16/9008 vom 29.04.2008. S. 4

⁷ Vgl. Rekitte A., Dremmen H. (Studienarbeit) S. 2-3

⁸ Wasem/Vincetti 2000. S. 232. Hier: Rekitte A., Dremmen H. (Studienarbeit) S. 9

⁹ Vgl. Rekitte A., Dremmen H. (Studienarbeit) S. 9

¹⁰ Siebig, Geiser, Einweg, Heinek 2007. S. 7

¹¹ f&w - führen und wirtschaften im Krankenhaus 3/2009. S. 264-265

¹² Vgl. KU Gesundheitsmanagement 2/2009. S. 11

¹³ Vgl. KU Gesundheitsmanagement 8/2009. S. 6

¹⁴ Deutscher Bundestag, Drucksache 16/9008 vom 29.04.2008. S. 1

¹⁵ Vgl. ebd.

¹⁶ Vgl. ebd., S. 2

¹⁷ Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) 2007. S. 14

¹⁸ vgl. das Krankenhaus 8/2009. S. 720 (DKG erneuert ihre Position aus dem Jahr 2007)